Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,
es ist unser Ziel, Sie optimal zu behandeln. Dazu benötigen wir vorab ein paar
Informationen zu Ihrer Person und zu Ihren Beschwerden. Alle Informationen unterliegen
der Schweigepflicht und werden nicht weitergegeben.

Persönliche Daten









Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?









1.) Bitte zeichnen Sie die Stellen ein, an denen Sie Probleme verspüren

2.) Haben Sie Schmerzen?



3.) Ist Ihre Beweglichkeit verändert?


4.) Ist Ihre Sensibilität verändert? (Brennen, Kribbeln, Taubheit, Überempfindlichkeit, Nadeln?)


5.) Ist Ihre Kraft verändert? (Kraftlosigkeit, Lähmung)


6.) Was sind Ihre Hauptbeschwerden im Alltag?


7.) Wie lang bestehen Ihre Beschwerden schon?


8.) Ihre Schmerzen sind:


9.) Gab es einen Auslöser für Ihre Beschwerden?


10.) Was verbessert Ihre Beschwerden?

11.) Was verschlechtert Ihre Beschwerden?

12.) Wie stark sind Ihre Schmerzen aktuell?

13.) Wie stark sind Ihre Schmerzen maximal?

14.) Ihre Beschwerden sind...




15.) Leiden Sie unter...

16.) Leiden Sie unter...

17.) Nehmen Sie Medikamente ein?


18.) Wenn ja, welche Medikamente?

19.) Hatten Sie jemals einen Tumor oder eine Krebserkrankung?


20.) Haben Sie Kopfschmerzen?


21.) Haben Sie nachts Schmerzen?


22.) Haben Sie in der letzten Woche unerwartet abgenommen?


23.) Hatten Sie in der letzten Woche Fieber, extremes / nächtliches Schwitzen?


24.) Hatten Sie in Ihrem Leben schon Unfälle und/oder Operationen?


25.) Haben Sie sonstige Beschwerden?

26.) Im Verlauf der letzten 2 Wochen haben Ihre Schmerzen zeitweise ausgestrahlt


27.) Im Verlauf der letzten 2 Wochen hatten Sie teilweise an anderen Stellen Schmerzen.


28.) Wegen Ihrer Schmerzen sind Sie in den letzten 2 Wochen nur kurze Strecken gegangen.


29.) Während der letzten 2 Wochen haben Sie sich wegen der Schmerzen langsamer als üblich angezogen.


30.) Für eine Person in Ihrem Zustand ist wirklich nicht ratsam, körperlich aktiv zu sein.


31.) Sie machen sich in den letzten 2 Wochen häufig Sorgen.


32.) Sie fühlen, dass Sie schreckliche Schmerzen haben und dass diese nicht besser werden.


33.) Im Allgemeinen haben Sie keine Freude an Dingen, die Sie sonst gerne machen.


34.) Wie störend waren Ihre Schmerzen in den letzten 2 Wochen im Gesamten gesehen?





35.) Weist Ihr Schmerz eines der folgenden Merkmale auf?

36.) Treten die folgenden Beschwerden zusammen mit den Schmerzen im selben Körperbereich auf?

37.) Welche Maßnahmen zur Diagnostik oder Therapie wurden bisher durchgeführt?

38.) Was sind Ihre Erwartungen an die Therapie?


39.) Was sind Ihre Ziele für die Therapie?


Vielen Dank für das Beantworten der Fragen!